Patientenbeschwerde-Formular

Schweigepflichtentbindungserklärung

• Ich entbinde die oben genannte Praxis von der (zahn-)ärztlichen Schweigepflicht insoweit, als ich mich damit einverstanden erkläre, dass mich betreffende personenbezogene Daten – auch Behandlungsdaten – an die Kassenzahnärztliche Vereinigung Saarland zur Bearbeitung meiner Beschwerde bekanntgegeben und übermittelt werden.

• Ich erkläre mich zudem damit einverstanden, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung meine personenbezogenen Daten einschließlich der eingereichten Unterlagen an die Ärztekammer des Saarlandes - Abteilung Zahnärzte - zur Bearbeitung weitergibt, wenn die Beschwerde in deren Zuständigkeitsbereich liegt. Ich bin in diesem Fall auch damit einverstanden, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung Saarland von der Ärztekammer des Saarlandes - Abteilung Zahnärzte über Stand und Ausgang des Verfahrens unterrichtet wird und ihr eventuelle Ergebnisse zur Verfügung gestellt werden, sodass auch bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Saarland in solchen Fällen entsprechende Maßnahmen gegen den Beschwerdegegner eingeleitet werden können, soweit dies von dieser für erforderlich erachtet wird.

• Ich bin zudem damit einverstanden, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung Saarland zur Bearbeitung meiner Beschwerde meine Krankenkasse und/oder deren Abrechnungsstelle zum Verfahren hinzuzieht, soweit dies zur Aufklärung des Sachverhaltes erforderlich wird. Die Weitergabe der Daten erfolgt jeweils ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung meiner Beschwerde betreffend o.g. Zahnärztin/Zahnarzt/Praxis. Es ist mir bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Übermittlungen, die bis zum Zeitpunkt des Widerrufes getätigt wurden, bleiben unberührt. Eine weitere Bearbeitung der Beschwerde ist dann nicht mehr möglich.